様式第２１号の３（第６条関係）
　	
検診料請求書
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（請求日）
　年　　月　　日　

　豊田市社会福祉事務所長　様
　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　について、下記のとおり請求します。
　
記
　	
　	受診者	　
　
　	居住地	　		
	請　　求　　額	診察料	　点	　（検査名等）
　
　
　
　		
			　点			
			　点			
			点			
		合計	　点	金額（税込）	　円		

郵便番号　　　　　　　　　　　　　（電話）

医療機関の所在地

医療機関の長又は
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

（法人にあっては法人名及び代表者肩書氏名と印鑑）	
振り
込み
先	下記の口座へ振り込んでください。

銀行・農協　　　支店・出張所
金庫・信用金庫

口座番号　普通・当座

（フリガナ）
口座名義人
	
ケース番号		地区担当員		
注意　この請求書により直接、豊田市社会福祉事務所長宛てに請求してください。