様式第３５号（第１９条関係）
就労自立給付金決定調書
ケース番号	世帯主	世帯構成	
			
起案年月日
決裁年月日
施行年月日	　　年　月　日
　　年　月　日
　　年　月　日	決裁	決定者	検討者	担当者	
就労自立給付金決定伺
この調書のとおり決定し、別紙通知書により通知してよろしいか。	
就労自立給付金決定欄	

対象者氏名	

算定対象期間	
収入充当額	
算定率	
積立額	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

対象者氏名	

算定対象期間	
収入充当額	
算定率	
積立額	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

対象者氏名	

算定対象期間	
収入充当額	
算定率	
積立額	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

積立合計額	

上限額	

支給額	

	
決定理由