様式第4号(第4条関係)
豊田市障害者総合福祉会館利用許可書

　　□個人(障害者等)　　□登録団体　□その他［有料］	申請日　　　　　年　　　月　　　日	
住所(団体の所在地)　※登録団体の場合は不要	氏名(団体の名称)	
代表者又は利用責任者の氏名(団体の場合のみ)	（電話・ファクシミリ）番号
―　　　　　　　―	
利用目的	利用人員　　　　　　　　合計
大人　　人、小人　　人　　　　　人	
豊田市障害者福祉会館利用日（曜日）	利用施設	利用時間	
年　　月　　日(　)	□団体活動室(□１ □２ □３ □４)
□日常生活訓練室　□会議室　□和室	　　　　時　　　分～
　　　　時　　　分	
年　　月　　日(　)	□団体活動室(□１ □２ □３ □４)
□日常生活訓練室　□会議室　□和室	　　　　時　　　分～
　　　　時　　　分	
年　　月　　日(　)	□団体活動室(□１ □２ □３ □４)
□日常生活訓練室　□会議室　□和室	　　　　時　　　分～
　　　　時　　　分	
サン・アビリティーズ豊田利用日（曜日）	利用施設	利用時間区分	使用料	
		午前	午後	夜間		
年　　月　　日(　)	□体育室(□全面　□一部   ／   面)
□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	□	□	□	円	
	附属設備の利用：□あり(　　　　　　　)
　　　　　　　　□なし					
年　　月　　日(　)	□体育室(□全面　□一部   ／   面)
□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	□	□	□	円	
	附属設備の利用：□あり(　　　　　　　)
　　　　　　　　□なし					
年　　月　　日(　)	□体育室(□全面　□一部   ／   面)
□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	□	□	□	円	
	附属設備の利用：□あり(　　　　　　　)
　　　　　　　　□なし					
許可条件		
受付	年　　月　　日　	許可	年　　月　　日　　　	
サン・アビリティーズ豊田の利用時間区分は次のとおりです。
午前：９：００～１３：００、午後：１３：００～１７：００、夜間：１７：００～２１：００
利用上の注意
　１　豊田市障害者総合福祉会館条例及び管理規則を守ってください。
　２　係員の指示に従ってください。
　　　　　　年　　月　　日
指定管理者　　　　　　　　　　印