様式第5号(第5条関係)
豊田市障害者総合福祉会館利用変更許可申請書
　指定管理者　様
注意　記入上の注意を読んでから記入してください。
　　□個人(障害者等)　　□登録団体　□その他［有料］	申請日　　　　　年　　　月　　　日	
住所(団体の所在地)　※登録団体の場合は不要	氏名(団体の名称)	
代表者又は利用責任者の氏名(団体の場合のみ)	（電話・ファクシミリ）番号
―　　　　　　　―	
変更内容	変更前	変更後	
	利用日(曜日)	年　  　月 　 　日(　 　 )　	年　  　月 　 　日(　 　 )　	
	利用施設
・
利用時間	豊田市障害者福祉会館
□団体活動室(□１ □２ □３ □４)
□日常生活訓練室　□会議室　□和室	豊田市障害者福祉会館
□団体活動室(□１ □２ □３ □４)
□日常生活訓練室　□会議室　□和室	
		　　　　　　　　時　　　分～
　　　　　　　　時　　　分	　　　　　　　　時　　　分～
　　　　　　　　時　　　分	
		サン・アビリティーズ豊田
□体育室(□全面　□一部   ／   面)
□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	サン・アビリティーズ豊田
□体育室(□全面　□一部   ／   面)
□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	
		利用時間区分(□午前　□午後　□夜間)	利用時間区分(□午前　□午後　□夜間)	
	その他
(附属設備等)			
変更理由		
備考	変更前の豊田市障害者総合福祉会館利用許可書を添付してください。	
サン・アビリティーズ豊田の利用時間区分は次のとおりです。
午前：９：００～１３：００、午後：１３：００～１７：００、夜間：１７：００～２１：００

記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。

　	決定者	検討者	検討者	検討者	起案責任者