様式第6号(第5条関係)
豊田市障害者総合福祉会館利用変更許可書

　　□個人(障害者等)　　□登録団体　□その他［有料］	申請日　　　　　年　　　月　　　日	
住所(団体の所在地)　※登録団体の場合は不要	氏名(団体の名称)	
代表者又は利用責任者の氏名(団体の場合のみ)	（電話・ファクシミリ）番号
―　　　　　　　―	
変更内容	変更前	変更後	
	利用日(曜日)	年　  　月 　 　日(　 　 )　	年　  　月 　 　日(　 　 )　	
	利用施設
・
利用時間	豊田市障害者福祉会館
□団体活動室(□１ □２ □３ □４)
□日常生活訓練室　□会議室　□和室	豊田市障害者福祉会館
□団体活動室(□１ □２ □３ □４)
□日常生活訓練室　□会議室　□和室	
		　　　　　　　　時　　　分～
　　　　　　　　時　　　分	　　　　　　　　時　　　分～
　　　　　　　　時　　　分	
		サン・アビリティーズ豊田
□体育室(□全面　□一部   ／   面)
□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	サン・アビリティーズ豊田
□体育室(□全面　□一部   ／   面)
□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	
		利用時間区分(□午前　□午後　□夜間)	利用時間区分(□午前　□午後　□夜間)	
	その他
(附属設備等)			
変更理由		
備考		
サン・アビリティーズ豊田の利用時間区分は次のとおりです。
午前：９：００～１３：００、午後：１３：００～１７：００、夜間：１７：００～２１：００

利用上の注意
　１　豊田市障害者総合福祉会館条例及び管理規則を守ってください。
　２　係員の指示に従ってください。

　　　　　　年　　月　　日
指定管理者　　　　　　　　　　印