様式第7号(第6条関係)
豊田市障害者総合福祉会館利用許可取消届
　指定管理者　様
注意　記入上の注意を読んでから記入してください。
　　□個人(障害者等)　　□登録団体　□その他［有料］	届出日　　　　　年　　　月　　　日	
住所(団体の所在地)　※登録団体の場合は不要	氏名(団体の名称)	
代表者又は利用責任者の氏名(団体の場合のみ)	（電話・ファクシミリ）番号
―　　　　　　　―	
利用日
（曜日）	　　　　年　　　　月　　　　日(　　　　)	
利用施設
・
利用時間	豊田市障害者福祉会館
□団体活動室(□１ □２ □３ □４)　□日常生活訓練室　□会議室　□和室	
	　　　　時　　　　分　～　　　　　時　　　　分	
	サン・アビリティーズ豊田
□体育室(□全面　□一部   ／   面)　□研修室　□多目的ホール
□和室　□音楽室	
	利用時間区分　（□午前　　□午後　　□夜間）	
取消理由		
備考	取消前の許可書又は変更許可書を添付してください。	
サン・アビリティーズ豊田の利用時間区分は次のとおりです。
午前：９：００～１３：００、午後：１３：００～１７：００、夜間：１７：００～２１：００

記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。

　	決定者	検討者	検討者	検討者	起案責任者