様式第40号(第24条関係)
生活保護費繰替支弁金計算書
　
支給金額　　　　　　円
被保護世帯
世帯主氏名	居住地	世帯人員
(実人員)	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	介護扶助	医療扶助	出産扶助	生業扶助	葬祭扶助	施設
事務費	合計	
			居宅	収容	家賃	家屋補修	一般教	給食費	居宅	施設	居宅	収容	居宅収容
の別	就労助成	技能習得				
			人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	人員	金額	
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
徴収、返納、その他の収入
(生活保護法施行令第10条該当)	　
　	　
　	
差引繰替支弁金請求額