様式第24号(第28条関係)
災害補償記録簿
通知年月日	　　　年　　　月　　　日	災害発生の状況	災害発生の日時	　　　　年　　月　　日(　　曜)
午前・午後　　時　　分ごろ	障害補償	□障害補償年金
□障害補償一時金	
被災職員に関する事項	ふりがな
氏名
生年月日	□　男
□　女
　　　年　　　月　　　日(　　　歳)		災害発生の場所	□施設外
□施設内	　
□勤務先
□その他		第　　　　　　　　級　　　　 　　　号
□準用　　□併合繰上げ　　□加重	
								□年金額　　　　　　　　　　　 　円
□一時金額　　　　　　　　　　　　 円	
									
	住所	　		事故の態様	□事故
□その他	□交通事故
□その他
　			
									
								　　　年　　　月　　　日支給決定
支払	
	所属部局名	　							
				災害発生時の従事職務認定理由等	　			
	職名	　				遺族補償	□遺族補償年金
□遺族補償一時金	
	退職年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日						
第三者加害行為	□同僚加害
□同僚加害以外		傷病名・傷病の部位及び程度	　		□年金額　　　　　　　　　　　　　円
□条例附則第13項の一時金額　　　　円
年金支給停止期間
　　　　　　年　　月から
　　　　　　年　　月まで
□一時金額　　　　　　　　　　　　円	
							
	□自動車事故　　□その他						
			傷病等級該当年月日	　　　　　　年　　　月　　　日			
	□免責　　　□求償　　　□一部補償						
							
補償基礎額・年金補償基礎額	補償基礎額　　　　　　　　　　　　 　円
　　年　　　月　　　日決定
年金補償基礎額　　　　　　　　　　 　円
　　年　　　月　　　日決定		治ゆ年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		　　　年　　　月　　　日支給決定
支払	
							
			死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日			
						受給権者	氏名	死亡職員との続柄又は関係	
		傷病補償年金	第　　　　　　級　　　　　　号					
故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　　□無					　	　	
	　　年　　　月　　　日から
　　年　　　月　　　日まで
□休業補償
□傷病補償年金
□障害補償		年金額　　　　　　　　　円			　	　	
			　　　年　　　月　　　日
支給決定			　	　	
						　	　	
条例附則第23項による調整関係	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所等	葬祭補償	金額　　　　　　　　　　　　　　円	
							　　　　年　　月　　日支払	
	　	　円	　	　　年　　月	　			
							葬祭を行った者の氏名及び死亡職員との続柄又は関係	　	
	　	　円	　	　　年　　月	　				
									
備考	　	
　

　
療養補償	休業補償	介護補償	
支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	支払年月日	診療期間	休業実日数	補償基礎額	支払金額	備考	支払年月日	支給に係る月	常時、随時の別	支払金額	備考	
年月日
・　・	自
至	日	　円	年月日
・　・	自
至	日	　円	　円	　	年月日
・　・	自
至	　	　円	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
累計	　	　	累計	　	　	　	　	累計	　	　	　	
　

第三者加害求償
災害発生年度	　　年度	職種	　	　	
被災職員	氏名	　	加害者等	住所	　	示談	
				氏名	　	　	
	所属部局名	　					
				住所	　		
							
	災害の種類等	□負傷□疾病□死亡□障害
　　　　年　　月　　日発生		氏名	　		
							
				住所	　		
							
加害の状況		氏名	　		
					
　	交渉状況等		
	　		
過失割合	(被)　　：　　(加)			
				
自賠責保険等	加害者	契約先			
					
		証明書番号　　　　　　　　　　　号	備考	　	
					
	被害者	契約先			
					
		証明書番号　　　　　　　　　　　号			
					
　

　
補償状況	災害発生日から3年間に限る。	求償状況	
支払年月日	補償の種類	支払金額	求償予定額	損害賠償額	応償額	備考	
			債権取得通知	金額	納入通知	金額	収納	金額		
　　　年　月　日
・　　・	　	　円	　　　年　月　日
・　　・	　円	　　　年　月　日
・　　・	　円	　　　年　月　日
・　　・	　円	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
・　　・	　	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	　	　	
累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　

　
災害発生年度	　　　年度	職名	　	福祉事業記録簿	
申請者の氏名等	　年　月　日	被災職員との続柄	□本人
□遺族	治癒年月日	　年　月　日	障害補償　　□該当□非該当
(第　　級)	
申請者の住所	　	申請者が遺族の場合被災職員の死亡年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
種類	実施内容	支払金額	支払年月日	備考	
外科後処置	　	　円
　	　年　月　日
　　　　・　　・	　	
補装具	　	　	　	　	
リハビリテーション	　	　	　	　	
アフターケア	　	　	　	　	
休業援護金	　	　	　	　	
在宅介護を行う介護人の派遣	　	　	　	　	
奨学援護金	　	　	　	　	
就労保育援護金	　	　	　	　	
傷病特別支給金	　	　	　	　	
障害特別支給金	　	　	　	　	
遺族特別支給金	　	　	　	　	
障害特別援護金	　	　	　	　	
遺族特別援護金	　	　	　	　	
傷病特別給付金	　	　	　	　	
障害特別給付金	　	　	　	　	
遺族特別給付金	　	　	　	　	
障害差額特別給付金	　	　	　	　	
長期家族介護者援護金	　	　	　	　	
振込先金融機関名	　　　　銀行　　　　支店	　	
口座番号	　		
　

　
支払年月日	種類	支払金額	備考	支払年月日	種類	支払金額	備考	
年　月　日
・　　　・	　	　円
　	　	年　月　日
・　　　・	　	　円
　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	・　　　・	　	　	　	
・　　　・	　	　	　	累計