様式第2号(その1)(第4条関係)

証明書(行方不明)

(行方不明である父又は母)　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日生　　　　　

　上記の者について、　　　　　年　　　月　　　日に家出人捜索願いの届出があったことを証明します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

警察署長　　　　　　　　　　　　　　　　印