様式第１１号の２（第１９条の２関係）
施設等利用給付認定申請書
　豊田市長　様
年　　月　　日　
　次のとおり、子育てのための施設等利用給付認定を申請します。	
保護者	　　　〒
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　電話(自宅)	携帯電話(父)
携帯電話(母)	
　
児童名	フリガナ	男・女	生年月日	学齢	個人番号	
			　　　　年　　月　　日生	歳児
（４月１日現在の年齢）		

世帯の状況（当該児童以外で、同居又は生計を一にする者を全て記入してください。）
区分	氏名	児童との続柄	同居・
別居の別	生年月日	個人番号	勤務先部署等（電話番号）・
就学・就園状況等	
児童の世帯員	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			　　年　　月　　日		
	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)			年　　月　　日			
家庭の状況　　　　　　　　□既婚　□未婚　□離婚　□離婚手続中　□死別　□その他（　　　　　　　）
※未婚、離婚及び死別以外を選択した場合は、児童の父及び母は必ず児童の世帯員として記入してください。	
生活保護の適用の有無　　　適用無し　・　適用有り（　　　　年　　月　　日保護開始）	
市民税非課税　　　　　　　該当　・　非該当	

保育の実施を必要とする理由
１　幼児教育を希望するため（第１号）
２　家庭保育が次の理由でできないため（第２号又は第３号）
父	
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
□就学 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

母	
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動
□就学 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　※保育の必要性を証明する書類（就労証明書等）を添付してください。	

主に利用する施設を記入してください。
施設名	所在地市町村名	利用開始予定日	
		　　　　年　　月　　日