様式第１１号の５（第１９条の５関係）

施設等利用給付認定変更申請書
年　　月　　日　
　豊田市長　様

　次のとおり、子育てのための施設等利用給付認定内容の変更を申請します。
保護者	（住所）	
	（氏名）	（生年月日）
　　　　年　　月　　日生	
	（連絡先）	（個人番号）	
児童	園名	学齢	氏名	個人番号	生年月日	
		歳児
(４月１日現在の年齢)	(フリガナ)		年　　月　　日生	
		歳児
(４月１日現在の年齢)	(フリガナ)		年　　月　　日生	
		歳児
(４月１日現在の年齢)	(フリガナ)		年　　月　　日生	

変更する内容
（複数選択可）	１　保育の必要性の認定に係る事由の変更（①欄を記入してください。）	
	２　世帯構成の変更（②欄を記入してください。）	
	３　保護者の税額変更（必要に応じて税額証明書を添付してください。）	
	４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

①保育の必要性に係る事由
保育の実施理由の変更	□保育を必要とする児童で申請したが、幼児教育を利用する児童としての申請に変更する。
□幼児教育を利用する児童で申請したが、保育を必要とする児童としての申請に変更する。
　（保育を必要とする証明（就労証明書等）を添付してください。）
□変更前に引き続き保育を必要とする状態だが、その保育実施理由を変更する。
　（新たな保育を必要とする証明（就労証明書等）を添付してください。）	

②世帯構成の変更
事由	　□婚姻　□離婚　□同居　□別居　□死亡　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事由発生日	　　　　　年　　　月　　　日	
変更内容	氏名	続柄	個人番号	世帯の増減、その他	
	（フリガナ）			増・減（その他　　　　　　　　　）	
	（フリガナ）			増・減（その他　　　　　　　　　）	
	（フリガナ）			増・減（その他　　　　　　　　　）	
	（フリガナ）			増・減（その他　　　　　　　　　）	
	（フリガナ）			増・減（その他　　　　　　　　　）	
生活保護の適用の有無	適用無し・適用有り（　　　　年　　月　　日保護開始）	
家庭の状況	□ひとり親家庭　　□左記以外