様式第３号の２（第６条関係）

教育・保育施設等利用申込書	
　豊田市長　様
　　　年　　月　　日	
保護者	　教育・保育施設等を利用したいので、次のとおり申し込みます。
　　　〒
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　電話（自宅）	携帯電話（父）
携帯電話（母）　　　　　　　　　	
児童名	フリガナ	男・女	生年月日	歳児
（４月１日現在の年齢）	
	　		　　年　　月　　日		
希望園名	第1希望	第2希望	第3希望	第4希望	第5希望	
入園調整により希望園に入園できない場合、希望園以外の園への入園を希望しますか。	1　希望しない

2　希望する	児童の発育状況について気になることはありますか。	1　有
(　　　　　　　　)
2　無	
希望保育期間	開始	1　入園式から
2　　　　　年　　月　　日から	終了	1　就学前まで
2　　　　　年　　月　　日まで	
希望保育時間	（平日）　　　　　　　時　　　分～　　　　　時　　　分	
	（土曜日）　　　　　　時　　　分～　　　　　時　　　分	
勤務状況	父	（平日）　　　　　　時　　　分～　　　　　時　　　分	休日	曜日	変則勤務
（有・無）	
		（土曜日）　　　　　時　　　分～　　　　　時　　　分	園から勤務地までの通勤時間	分	
	母	（平日）　　　　　　時　　　分～　　　　　時　　　分	休日	曜日	変則勤務
（有・無）	
		（土曜日）　　　　　時　　　分～　　　　　時　　　分	園から勤務地までの通勤時間	分	
別居祖父母の状況	氏名	年齢	住所・電話	
	父方	祖父	フリガナ	歳	

電話（　　　　　）　　　　－　　　　　　	
			　			
		祖母	フリガナ	歳		
			　			
	母方	祖父	フリガナ	歳	

電話（　　　　　）　　　　－　　　　　　	
			　			
		祖母	フリガナ	歳		
			　			
【児童手当・特例給付に係るこども園保育料の徴収に関する申出書】
　私は、児童手当法第２１条第１項の規定に基づき、豊田市長から支給を受ける児童手当等（児童手当及び特例給付をいいます。以下同様です。）の額から、こども園保育料未納分及び給食費(豊田市立のこども園に係るものに限る。)未納分につき、市が必要と認める額を当該児童手当等の支払期日をもって支払に充てる旨を申し出ます。なお、申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて、本申出に基づき、児童手当等から各費用の支払に充てるものとします。
氏名　（父）　　　　　　　　　　　　　　　（母）　　　　　　　　　　　	
ご記入いただいた内容は、教育・保育施設等利用関係事務以外には使用いたしません。この申込書は、市役所保育課及び在籍する教育・保育施設等(転園、民間移管等により児童の在籍する施設が変更になった場合は、新たな施設）において保管されます。