様式第１号（その１）（第５条関係）						
豊田市美術館利用許可申請書
（ギャラリー）

豊田市長　様

	
	記入上の注意　太枠の中のみ記入してください。	申請日　　　　　年　　月　　日　	
	申請者名（団体の場合にあっては、団体名及び代表者名）	主催者名（申請者と異なる場合のみ）
	
	住所（〒　　　－　　　　）	電話（　　　　）　　　－　　　　	
	利用責任者名	利用目的	
	電話（　　　　）　　　　－　　　　		
	利用日時	
	　　　　　年　　月　　日　（　曜日）　午前・午後　　　時　　分　から	
	　　　　　年　　月　　日　（　曜日）　午前・午後　　　時　　分　まで	
	展覧会等の名称	
	展示作品の種類・数量・展示方法	
	展覧会等の開催実績＜□豊田市美術館での開催実績「　年　月開催」（有の場合は、□にレ印を付し、開催年月日を記入）＞	
		
	その他＜事業の運営に関すること：入場料　□有「　　　　円」・□無　（有の場合は、□にレ印を付し、金額を記入）＞	
		
	使用料	減免額（全額・　　％）	差引納付額	納付期限	
	円	円	円	　　　　年　　月　　日	
	減免事由（豊田市美術館管理規則第１０条第１項第　　　号）	
	許可年月日
　　　　　年　　　月　　　日	決定者	検討者	起案責任者	受付者	
						
	許可番号
　　　　　第　　　　　　　号					
				
	【注意事項】
　１　豊田市では、豊田市暴力団排除条例第７条の規定により、公の施設が暴力団の利益になる活動に利用されることを認めていません。
　２　利用の許可をするに当たり、又は利用の許可をした後に、この申請に係る公の施設の利用が暴力団の利益になるかどうかについて、愛知県豊田警察署に申請書の住所、氏名、電話番号その他の申請書に記載されている情報を提供して、その意見を聴くことがあります。
　３　利用の許可をした後に、当該許可に係る行為が暴力団の利益になる行為に該当することが明らかになった場合は、当該許可を取り消し、又は当該許可に係る公の施設の利用の中止を命ずることがあります。