様式第４号（第８条関係）

豊田市美術館利用変更許可書
（施設の利用）

利用者名	
住所（〒　　　―　　　　）　　　　　電話（　　　　）　　　―　　　　	
主催者名	利用責任者氏名

電話（　　　　）　　　―　　　　	
利用施設
　□　ギャラリー
　□　茶室（□一歩亭　□豊祥庵）	許可年月日及び許可番号
　　　　年　　月　　日第　　　　号	
変更内容	変更前	
	変更後	
変更理由	
変更許可条件	
変更前使用料
円	変更後使用料
円	差額（□追加　□還付）
円	
還付の場合の受取方法
　金融機関名　　　　　　　　　　店（フリガナ）
　口座番号　（普・当）　　　　　　名義人名　　　　　　　　　　　	
変更許可年月日
　　　　年　　月　　日	
豊田市長　　　　　　　　　印

上記のとおり領収しました。
豊田市出納員	　	
変更許可番号
　第　　　　　　　　号		領収日付印