様式第５号（第９条関係）

豊田市美術館利用許可取消申請書
（施設の利用）
　豊田市長　様

記入上の注意
　１　太枠の中のみ記入してください。
　２　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。	　	
	申請日　　　　年　　月　　日	
申請者名（団体の場合にあっては、団体名及び代表者名）	
住所（〒　　　―　　　　）　　　　　電話（　　　　）　　　―　　　　	
主催者名（申請者と異なる場合のみ）	利用責任者名
　電話（　　　　）　　　―　　　　	
利用施設
　□　ギャラリー
　□　茶室（□一歩亭　□豊祥庵）	許可年月日及び許可番号
　　　　年　　月　　日第　　　　号	
取消理由	
還付対象使用料
円	還付率（　　　％）
円	還付額
円	
還付の場合の受取方法
　金融機関名　　　　　　　　　　　店（フリガナ）
　口座番号　（普・当）　　　　　　　名義人名　　　　　　　　　　　　	
取消年月日
　　　　年　　月　　日	決定者	検討者	起案責任者	
取消番号
　第　　　　　　　　号