様式第６号（第９条関係）

豊田市美術館利用許可取消通知書
（施設の利用）

利用者名	
住所（〒　　　―　　　　）　　　　　電話（　　　　）　　　―　　　　	
主催者名	利用責任者名

電話（　　　　）　　　―　　　　	
利用施設
　□　ギャラリー
　□　茶室（□一歩亭　□豊祥庵）	許可年月日及び許可番号
　　　　年　　月　　日第　　　　号	
取消理由	
還付対象使用料
円	還付率（　　　％）
円	還付額
円	
還付の場合の受取方法
　金融機関名　　　　　　　　　　店（フリガナ）
　口座番号　（普・当）　　　　　　名義人名　　　　　　　　　　　　	
取消年月日
　　　　年　　月　　日	豊田市長　　　　　　　　　印	
取消番号
　第　　　　　　　　号