様式第８号（第１０条関係）

豊田市美術館使用料減免申請書
	
豊田市長　様
	
記入上の注意
１　太枠の中のみ記入してください。
２　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。		
	申請日　　　　年　　月　　日	
申請者名（団体の場合にあっては、団体名及び代表者名）	主催者名（申請者と異なる場合のみ）
	
住所（〒　　　－　　　　）　　　　　電話（　　　　）　　　－　　　　	
利用施設
　□　ギャラリー
　□　茶室　（□一歩亭　□豊祥庵　）	利用責任者名

電話（　　　　）　　　－　　　　	
行事の名称
	
行事の内容	
利用日時
　　　　年　　月　　日　（　曜日）　午前・午後　　　時　　分　から
　　　　年　　月　　日　（　曜日）　午前・午後　　　時　　分　まで	
減免事由（豊田市美術館管理規則第１０条第１項第　　　号）
	
使用料
　　　　　　　　　　円	減免額（全額・　　　％）
　　　　　　　　　　円	差引納付額
　　　　　　　　円	
施設の利用許可番号
　　　　年　　月　　日
　　　　第　　　　　号		
承認年月日
　　　　年　　月　　日	決定者	検討者	起案責任者	受付者	
					
承認番号
　　　　年　　月　　日