様式第４号（第３３条関係）
事後検証票	西暦　　年	救急隊名	（１号車・２号車）救急隊	
指令日時	月 　日 　時 　分	出動番号		救急隊記載者名	（包・薬・挿・処）	
発症時間	（確定・推定）　時　分	出動場所	（住宅・公衆・仕事場・道路・その他）	
現着時間	時　　　分	傷 病 者	氏名					
接触時間	時　　　分		年齢	歳	生年月日	年　　月　　日　	
現発時間	時　　　分		住所		
病着時間	時　　　分		電話	（　　　　）　　　　－	
分類	□ＣＰＡ　□指導医師又は検証担当官等が必要と認める症例　□（　　　　　　　　　　　　）	
	□低血糖Ⅳ成功　　□低血糖Ⅳ不成功　　□低血糖Ⅳ未実施（　　　　　　　　　　　　　　）	
	□ショックⅣ成功　□ショックⅣ不成功　□ショックⅣ未実施（　　　　　　　　　　　　　）	
ショック症例
の判断事項	ショック	循環血液量減少性　・　心外閉塞、拘束性　・　血液分布異常性　・　心原性	
		不明　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　       　　　　  　　　）	
	原因		
	根拠		
	
指導医師	所属		氏名		検証年月日	年 　月 　日	
確定診断名		初診時	救外死亡　・　入院　・　外来帰宅	
ショック症例
の医師判断	循環血液量減少性　・　心外閉塞、拘束性　・　血液分布異常性　・　心原性	
	不明　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
処置拡大
院内経過	転帰状況
（生存状況）	死亡・生存	転帰状況
（死亡年月日）		
	転帰状況
（生存２８日目）	入院・退院・転院	転帰状況
（退院・転院年月日）		
心停止の
推定原因	心原性	確定　　・　除外診断による心原性	
	非心原性	脳血管障害 ・ 窒息 ・ 悪性腫瘍 ・ その他外因性 ・ その他（　　　　）	
		 中毒 ・溺水 ・ 交通外傷 ・ 低体温 ・ アナフィラキシー	
CPA
院内経過	心拍再開	時　　分	院外　・　院内　・　無	
	ICU（CCU）入室	有　　・　　無	
	２４時間後	入院 ・ 退院 ・ 転院 ・ 死亡 ・ 不明	
		ＯＰＣ	５・４・３・２・１	ＣＰＣ	５・４・３・２・１	
	１週間後	入院 ・ 退院 ・ 転院 ・ 死亡 ・ 不明	
		ＯＰＣ	５・４・３・２・１	ＣＰＣ	５・４・３・２・１	
	１か月後	入院 ・ 退院 ・ 転院 ・ 死亡 ・ 不明	
		ＯＰＣ	５・４・３・２・１	ＣＰＣ	５・４・３・２・１	
備考（転機処置経過等）	症例検討（　必要　・　不必要　）	
	
検証担当官（消防）	所属		氏名		検証年月日	年　月　日