様式第24号(第8条関係)
入所
利用	依頼　(委託)　通知書	
　
第　　号　　
年　　月　　日　　
　
　　　　　　　様
　
豊田市社会福祉事務所長　　　　　　　　　印　　
　
　　このことについて、次のとおり(依頼・委託)します。
区分	　
(入所保護・施設利用)の(依頼・委託)
　	
被保護者	住所	　
　
　	
	氏名	　
(男・女)
　	年　　月　　日	
措置
(予定)日付	　
　
年　　月　　日	備考	収入認定額	円	
			生活費認定額	
経費区分	扶助費	施設事務費		一般生活費	加算	計	
生活保護費	円
　
　	円
　
　		円
　
　	円
　
　	円
　
　	
本人支払額	円
　
　	円
　
　		施設委託事務費支弁額	円
　
　	
その他	　
　
　
　	
備考
　1　生活保護費については、所定の手続によって当方が負担します。
　2　本人支払額については、直接本人から徴収してください。
　3　添付書類　保護台帳等及び戸籍謄本
　4　特にお引き受けいただけない理由があるときは、その旨を連絡していただくとともに、上記添付書類をご返送ください。