様式第3号(第7条関係)
ABCDEF
養育状況変更届

年　　月　　日　　	決定者	合議	人事担当課長	検討者	　	
所属	職名	職員番号
－　　	氏名

1　休業の種類

　 □　育児休業
　 □　育児短時間勤務
　 □　部分休業

2　届出の事由

　 □　休業に係る子を養育しなくなった
　 　　□同居しなくなった　　□負傷・疾病　　口託児できるようになった
　 　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　 □　休業に係る子が死亡した
　 □　休業に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む)
　 □　休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　 □　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

3　届出の事由が発生した日
　　　　　　　　　 年　　月　　日

	
　記入上の注意
　　　該当する□にはレ印を記入してください。