様式第４号（第１３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ　　
　育児短時間勤務承認請求書　　　

　年　　月　　日	決 定 者	合議	人事担当
課長	検討者		
所属	職名	職員番号
　　　　　　―	氏名
	
請求に係る子	フリガナ
氏名		
	続柄等		
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
請求の内容	□　育児短時間勤務　　　　　　□　育児短時間勤務の期間の延長
□　再度の育児短時間勤務
（再度の育児短時間勤務又は再度の育児短時間勤務の延長をしようとする場合は、これが必要な事情を記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
請求期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
勤務の形態	週　　　　時間　　　　分勤務
（育児休業法第１０条第１項　□ 第１号　□ 第２号　□ 第３号
□ 第４号　□ 第５号 の勤務の形態）	
	勤務の日
及び
時間帯	月（　　：　　～　　：　　）　　火（　　：　　～　　：　　）
水（　　：　　～　　：　　）　　木（　　：　　～　　：　　）
金（　　：　　～　　：　　）	
既に育児短時
間勤務をした
期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
備考		
　記入上の注意
　　１　該当する□にレ印を記入してください。
　　２　子の出生前に請求する場合は、「請求期間」欄に出産予定日以後の期間を記入し、「請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行ってください。
　　３　次の場合にあっては、必要事項を「備考」欄に記入してください。
　　（１）「勤務の日及び時間帯」欄に掲げられていない日に勤務を希望する場合等当該欄により難い場合　希望する勤務の日及び時間帯等必要な事項
　　（２）請求に係る子以外に小学校就学前の子を養育する場合　当該小学校就学前の子の氏名、請求者との続柄及び生年月日
　　（３）請求に係る子が養子の場合　養子縁組の効力が生じた日等
　　（４）請求に係る子以外の子について現に育児短時間勤務の承認を受けている場合　その旨及び当該承認に係る子の氏名、当該承認をされた期間等
　添付書類
　　　請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（出生（出産）証明書又は母子健康手帳の出生届出済証明書等のいずれか。写しも可）
　　　ただし、再度の育児短時間勤務及び育児短時間勤務の延長に係る請求である場合は、添付不要です。