様式第5号(第18条関係)
ABCDEF
部分休業承認請求書

年　　月　　日　　　	決定者	合議	人事担当課長	検討者	　	
所属	職名	職員番号
－　　	氏名
	
請求に係る子	フリガナ
氏名	続柄	　	
		生年月日	年　　月　　日	
請求期間及び時間	期間	時間	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
備考	　	
　記入上の注意　請求に係る子について、職員以外の当該子の親が部分休業その他の育児のための短時間勤務の制度の適用を受けている場合にあっては、その内容を備考欄に記入してください。

　添付書類
　　　請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(出生(出産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書等のいずれか。写しも可)
　　　ただし、産後休暇及び育児休業に引き続く場合にあっては、不要です。