様式第7号(第11条関係)
地方公務員災害補償
傷病補償年金変更請求書
　
(実施機関の職氏名)
　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の年金証書の番号	　
　　　　第　　　　号	
	　
住所　　　　　　　　　　　
　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　	
1	現在受けている傷病補償年金の傷病等級	第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　級	
2	現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	　　　　　　　　　　年　　　　　　月	
3	障害の程度に変更があった年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
4	変更後の障害の部位及びその程度	(第　　級)	
5	変更後の傷病補償年金請求額	(年金補償基礎額)　　　　(倍数)
　　　　　　　　円×　　　　　　＝　　　　円	
　
※受理	　　　年　　月　　日	※通知	□変更　　　□不変更
　

　　年　　月　　日	
※変更後の傷病等級	第　　　　　　　級			
※決定金額	　円	※支給開始年月日	　　年　　月　　日	
　
〔注意事項〕
請求者は、※印の欄には記入しないでください。