様式第11号(第11条関係)
障害補償年金差額一時金請求書
実施機関の職氏名
　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　
　	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所	　
　　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　　	
	死亡した障害補償年金の受給権者との続柄又は関係	　

　　　　　　　　	
1　死亡した障害補償年金の受給権者に関する事項	所属部局名	職名	
	氏名
　　　　年　　　月　　　日生　(　歳)	
	死亡年月日
　　　年　　月　　日	年金証書の番号	第　　　　　号	
	死亡時の障害等級	第　　　級	既存障害とその程度	　	
2　障害補償年金差額一時金請求金額の計算等	受給権者の氏名	死亡職員との続柄又は関係	支給された年金の額の合計	　　円	
	　	　			
	　	　			
			支給された前払一時金の額	　　円	
	　	　			
	　	　			
	(補償基礎額)	(乗ずべき数)	(支給された年金及び前払一時金の額の合計)	　	
	　　　　円×　　　　－　　　　円　×＝　　　円	
3　障害補償年金差額一時金の請求金額	　円	
　
４　送金希望の場合	振込み	振込先金融機関名	　　銀行　　支店	※受理	　　年　月　日	
						
		□普通預金　　　□当座預金			
			※決定金額	円	
		口座番号	　			
						
		預金名義者	　	※通知	　　年　月　日	
						
	送金小切手	受取先金融機関名	　　銀行　　支店			
				※支払	　　年　月　日	
	その他	　			
					
　

〔注意事項〕
1　請求者は、※印の欄には記入しないでください。また、該当する□にレ印を記入してください。
2　「1　死亡した障害補償年金の受給権者に関する事項」の「既存障害とその程度」の欄には、既存の障害の程度を加重した場合にのみ記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合は、その該当等級を明記してください。
3　「2　障害補償年金差額一時金請求金額の計算等」の「(乗ずべき数)」の項には、障害等級に応ずる条例附則第6項の表の右欄に掲げる補償基礎額に乗ずべき数をそれぞれ記入すること。
4　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に他の補償の請求に関し、既に提出されている書類又はその写しについては、添付の必要はありません。
(1)　障害補償年金の受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他当該障害補償年金の受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し
(2)　請求者と死亡した障害補償年金の受給権者との続柄又は関係に関する市区町村長の発行する証明書
(3)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、障害補償年金の受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
(4)　請求者が、障害補償年金の受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であるときは、障害補償年金の受給権者の死亡の当時生計を同じくしていた事実を認めることのできる書類
(5)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証明する書類
(6)　請求者が、死亡した障害補償年金の受給権者の遺言又はその任命権者に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証明する書類