様式第14号(第11条関係)
地方公務員災害補償
遺族補償年金前払一時金請求書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　
　
　
　
	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者(代表者)の住所	　
　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　	
	死亡職員との続柄	　
　	
１　請求者の同順位者	氏名	生年月日	住所	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
2　	遺族補償年金前払一時金請求金額	(補償基礎額)　　　(倍数)
　　　　　　　　×　　　　＝　　　　　　円
　	
　
※
	　
受理	　　年　　月　　日	※
	　
支払	　　年　　月　　日	
※
	　
決定	　　年　　月　　日	※
	　
決定金額	　円	
　
注　請求者は、※印の欄には記入しないでください。