様式第16号(第11条関係)
葬祭補償請求書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　
　
　	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所	　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　	
	職員との続柄又は関係	　	
1	(所属部局)	
関する事項
死亡職員に	(氏名)　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
	(職種)	
	(死亡年月日)　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
2	葬祭補償請求金額の計算	(A)	(補償基礎額)
315,000＋　　　　　　　	×30＝　　　　　　円	
		(B)	(補償基礎額)
　	×　　　　　60＝　　　　　　円	
		(C)　(A)、(B)のうち高い金額　□(A)　□(B)	
3　葬祭補償請求金額	　　　円	
4	添付する書類その他の資料名	　
　	
　
5	振込先	　　　銀行　　　支店	　	※受理	　　　　年　月　日	
場合
送金希望の	預金科目	□普通預金□当座預金		※決定	　　　　年　月　日	
	振込口座	住所	　		※支払	　　　　年　月　日	
		氏名	　		※決定金額	　円	
〔注意事項〕
1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。(該当する□にレ印を記入してください。)
2　「5　送金希望の場合」の欄は、当該補償の支給が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入してください。
3　この請求書には、葬祭を行った事実を認めることのできる書類を添付してください。