様式第17号(第11条関係)
地方公務員災害補償
未支給の補償請求書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　
　
　
　
　
　	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所	　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　	
	　
　
死亡した受給権者との続柄	　	
1　死亡した受給権者	氏名	　	
	死亡年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
2	未支給の補償の種類	　	年金たる補償のときは年金証書の番号	第　　　　　号	
3	未支給の補償請求額	　円	
4	添付する書類その他の資料名	　	
　
5	振込先	　　　銀行　　　支店	　	※受理	　　　　年　月　日	
送金希望の場合	預金科目	□普通預金　□当座預金		※決定	　　　　年　月　日	
	振込口座	住所	　		※支払	　　　　年　月　日	
		氏名	　		※決定金額	　円	
　

〔注意事項〕
1　請求者は、※印の欄には記入しないでください。
2　「5　送金希望の場合」の欄は、当該補償の支給が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入してください。
3　この請求書には、次に掲げる書類又は資料を添付してください。ただし、請求者が、未支給の補償とあわせて、遺族補償を請求する場合には、当該遺族補償を請求するために提出すべき書類又は資料については、添付する必要はありません。
(1)　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書、その他死亡受給権者の死亡を証明する書類又はその写し
(2)　未支給の補償が遺族補償年金以外の補償であるときは、次に掲げる書類
ア　請求者の氏名、本籍及び死亡受給権者との続柄に関し、市町村長又は区長の発行する証明書(戸籍の謄本又は抄本でもよい。)
イ　請求者が死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを認めることのできる書類
ウ　請求者が、婚姻の届出をしていないが、死亡受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあったものであるときは、その事実を認めることのできる書類
(3)　請求者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証明する書類
(4)　死亡受給権者が、この請求に係る未支給の補償分についてまだ請求をしていなかったときは、その請求を行うこととした場合に必要な書類その他の資料