様式第18号(第14条関係)
地方公務員災害補償
遺族補償年金支給停止申請書
(実施機関の職氏名)
　
　　　　　　　　　様
　
　
　	申請年月日　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	　
　第　　　　　　　　号	
	住所	　　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　年　　　月　　　日	
	所在不明者との続柄	　	
１　所在不明者	年金証書の番号	　　　　　第　　　　　　　　　　　　　　　　号　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	最後の住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所在不明となった年月日	　
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　	
	所在不明の事由	　	
２　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	 　	　	　	
3	添付する書類その他の資料名	　	
　	
※受理	　　　年　　月　　日	※決定内容	　　　年　　月分から停止	
※決定	　　　年　　月　　日	　	
　

〔注意事項〕
1　申請者は、※印の欄には記入しないでください。
2　「1　所在不明者」の年金証書の番号欄は、その番号が不明のときは記入する必要はありません。
3　「2　申請者の同順位者」の欄には、所在不明者と同順位者があるときについて記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項を記入する必要はありません。
4　この申請書には、所在不明者の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付してください。