様式第19号(第14条関係)
地方公務員災害補償
遺族補償年金支給停止解除申請書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　様

	申請年月日　　　　年　　　月　　　日	
	申請者の年金証書の番号	
　第　　　　　　号　	
	住所	　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　　　　　　　　	
支給停止となった年月	　　　　　　　　　　年　　　　　月	
　	
※受理	　　　年　　月　　日	※決定内容	　　年　　月分から解除	
※決定	　　　年　　月　　日	　	
　
〔注意事項〕
1　申請者は、※印の欄には記入しないでください。
2　この申請書を提出するときには、併せて年金証書を提出してください。