様式第21号(第18条関係)
障害の現状報告書(傷病補償年金)
　
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　様
下記のとおり障害の現状を報告します。
　　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
1	年金証書の番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
2	傷病補償年金の支給開始年月	　　　　年　　　　月	
3	傷病等級	第　　　　　　　　　　　　　　　　　　級	
4	障害の状況	　	
5	日常生活の概要	　	
6　公的年金の受給関係	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所等	
	　	　円	第　　　号	　　年　　月	　	
	　	　円	第　　　号	　　年　　月	　	
　	※　□支給　□支給停止(免責)	
　
〔注意事項〕
1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出してください。
2　報告者は、※印の欄には記入しないでください。
3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入してください。
4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入してください。
また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入してください。
　

　
※7　医師の証明	
(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)
　
　	
(2)　傷病の経過及び治療方法の概要
　
　	
(3)　傷病及び障害の現状
　
　	
　	介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入してください。
(日常生活の状態)	　	
	①

	行動能力

	□　終日臥床
□　自宅又は病棟内でのみ行動できる。
□　通院(単独歩行)できる。	理由

	②

	食事

	□　全く自用を弁じない。
□　他人の介助によってできる。
□　支障がない。	理由

	③

	用便

	□　全く自用を弁じない。
□　他人の介助によってできる。
□　支障がない。	理由

	④

	精神能力

	□　常に他人の厳重な注意を要する。
□　随時他人の注意を要する。
□　通院可能であるが就労できない。	理由

	⑤

	言語能力

	□　完全な失語又は構音機能の喪失
□　他人との間でようやく意思を通じ合うことができる。
□　支障がない。	理由

		
　	
(4)　傷病及び障害の今後の見込み
　
　	
(報告者の氏名)
　
　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
　
　　年　　月　　日	
病院又は診療所の	所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
医師氏名