様式第5号(第5条関係)
太枠内のみ記入してください。
　	し尿くみ取り申込書
　　兼し尿くみ取り世帯住所異動届
　　　豊　田　市　長　様　　　　　　　　　年　　月　　日	くみ取り番号	世帯コード	円

月から　　　枚	定額、従量、契約	
		　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	世帯主氏名	フリガナ	TEL	－	8
申込
理由	ア　　定額　イ　　　　定額　ウ　　定額　エ定額→従量
転入　　　　自家処理　　　　水洗
　　　従量　　　　　　従量　　　　従量　　従量→定額	

	生年月日	年　　　月　　　日	商店・事務所
アパート名	屋号又は名称	略　図

　N	　	
	住所	豊田市					
住所異動(市内転居)の場合のみ記入	←	旧住所	豊田市		屋号又は名称			
　	くみ取り世帯状況	1
世帯の人員	人	通勤人が有る商店事業所等は通勤人も含む人員	2
住民登録有無	ア　住民票登録済

イ　住民票未登録			
		3
通勤人の有無	ア　有(あなたの世帯(商店・事業所)に通勤してくる人がある場合)
イ　無			
		4
便槽の種類	ア　壺型　　　　　エ　改良トイレ
イ　舟底型　　　　　　　消毒液や洗浄水を流すものウ　無臭トイレ　　オ　不明・その他			
		5
便槽の数	基			
		6
浄化槽の有無	ア　有　(くみ取りのほかに浄化槽が有る場合)

イ　無			
		7
道路状況	ア　普通車が入る。

イ　軽四車しか入らない。			
				目標物	　		
					　		
　	※注意事項	1　定額制のくみ取りは住民基本台帳を基にしていますので、住所未登録の場合は至急手続をしてください。
2　申込書を提出されても、道路や設置場所(収集車から40ｍ以内)等の状況により、くみ取りができない場合があります。
3　改良トイレで消毒液や洗浄水を流さなければならない便器がありますが、この種のものは便槽の種類のうち｢エ　改良トイレ｣に該当し、従量制となります。
4　浄化槽の清掃(汚泥の引抜き)は、本人が直接業者に申込みしてください。	連　絡
業　者	　	　	　	
					　		
					　		
5　確認券購入後、異動又は廃止等により還付を受ける方は、直接、市役所市民課、各支所・出張所、環境部のいずれかまで余った確認券と印鑑を持参して手数料の還付を受けてください。