様式第6号(第5条関係)
　	くみ取り世帯人員異動届
くみ取り廃止届	(兼)くみ取り確認券払戻し請求書	
　　豊田市長　様	　	年　　月　　日	
納組番号	住所
豊田市	氏名
	
　	　	　	　	　			
確認券番号			
　	　	　	　	　	　	　	　	

払戻し理由	払戻し明細	払戻し金額	
1	くみ取り人員変更
基準日　□前□後	　　　　月分から　　　　　　人世帯⇒　　　　　　　人世帯に変更	円	
　	　	　	券の種類	残枚数	円	
	
2
	
廃止
	
□市外転出
□転居
□水洗
□下水道
□定→従
□従→定					
					定額券	人券	月より
枚		
					従量券	18l券	枚	円	
	3

	残券

	(従･臨)返納
□旧券
□水洗等			36l券	枚	円	
					臨時券	枚	円	
	　					
	合計

円