様式第12号(第13条関係)
（第１面）
	
一般廃棄物収集運搬業許可（更新）申請書	
	
年　　月　　日　　　　　　	
	
  　　　豊田市長　　　　様	

                                     申請者	
                                       〒	
                                       住　所	
	
                                       氏　名	
                                      （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
                                       電話番号	
		
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項の規定により、一般廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
	
事業の範囲（取り扱う一般廃棄物の種類、処理方法、収集の区域等を記載すること。）		

		
		
事務所、駐車場及び洗車場の所在地	事務所	
	電話番号	
	駐車場	
		
	洗車場	
		
事業の用に供する施設の種類及び数量		

		

		

		
		
※事務処理欄		
		
（第２面）
既に他の市町村で一般廃棄物処理業の許可及び産業廃棄物の処理業の許可（愛知県内のもののみ）を有している場合はその許可番号（申請中の場合には、申請年月日）	県・市町村名	許可番号（申請中の場合には､申請年月日）	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
申請者（個人である場合）	
　	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
			住　　　　　　　　　　　　所	
	　	　	　	
			　	
	（法人である場合）	
	（ふりがな）
名　称	住　　　　　　　　　　　　所	
			
法定代理人（申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合）	
　	（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
			住　　　　　　　　　　　　所	
			　	
			　	
	（法人である場合）	
	（ふりがな）
名　称	住　　　　　　　　　　　　所	
			
	役員（法定代理人が法人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
		役職名・呼 称	住　　　　　　　　　　　　所	

				
				
役員（申請者が法人である場合）	
　	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
		役職名・呼 称	住　　　　　　　　　　　　所	
	　	　	　	
		　	　	
		　	　	
				
	　	　	　	
		　	　	

（第３面）
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき）	
	
	発行済株式の総数		出 資 の 額		
		株			
	（ふりがな）
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本　　　　　　　　　籍	
					
			割　　　　合	住　　　　　　　　　所	

					

					

					
					
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
	氏　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　　　　　所	

				

				

備考	
１　※欄は記入しないこと。	
２　「法定代理人」の欄から「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人」までの各欄については、該当する全ての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。	
３　「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。	
４　豊田市長が定める部数を提出すること。	
※手数料欄	

添付書類及び図面	
１　事業計画の概要を記載した書類
２　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図
３　申請者が２に掲げる施設の所有権を有すること（申請者が所有権を有しない場合には、使用する権原を有すること）を証する書類
４　当該事業を行うに足りる技術的能力を説明する書類
５　当該事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
６　申請者が法人である場合には、直前３年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
７　申請者が個人である場合には、資産に関する調書並びに直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
８　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
９　申請者が個人である場合には、住民票の写し
１０　申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからルまでに該当しないものであることを誓約する書面
１１　申請書第２面及び第３面に記載された者が豊田市暴力団排除条例（平成２３年条例第３０号）第２条で規定する暴力団、暴力団員、暴力団関係者及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しないものでないことを誓約する書面
１２　申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合には、その法定代理人の住民票の写し
１３　申請者が法人である場合には、役員の住民票の写し
１４　申請者が法人である場合において、発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の住民票の写し（これらの者が法人である場合には、登記事項証明書）
１５　申請者に廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人がある場合には、その者の住民票の写し
１６　当該事業を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を有することを説明する書類
１７　市税の納税証明書
１８　申請者が市外に本社・本店がある法人の場合で、市内の事務所が支社・支店登記されていないときは、豊田市に提出した法人等の設立届又は事務所等の開設届の写し
１９　市処理施設以外で処理する場合は、当該施設が廃棄物の受入を承諾する書類
２０　その他市長が必要と認める書類

※　許可の更新を申請する場合は、２、３、５、１８、１９の書類及び図面については、その内容に変更がない限り、添付を要しない。