様式第14号(第13条関係)
（第１面）
一般廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書	
　　年　　月　　日　　　　　　	
  　　　豊田市長　　　様	
	
                                       申請者	
                                         〒	
                                         住　所	
	
                                         氏　名	
                                        （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
                                         電話番号	
	
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第１項の規定により、一般廃棄物収集運搬業
一般廃棄物処分業
の事業範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
許可の年月日及び許可番号	　　　年　　月　　日      第　　　　　　　　　　　号	
収集運搬業・処分業の区分		
許可に係る事業の範囲（収集運搬業にあっては、取り扱う一般廃棄物の種類、処分業にあっては、処分の方法ごとに区分して取り扱う一般廃棄物の種類を記載すること。）		

		

		

		
変更の内容		

変更理由		

変更に係る事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所、設置年月日及び処理能力		

		

		
変更に係る事業の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要		

		
※事務処理欄		

（第２面）
申請者（個人である場合）	
　	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
			住　　　　　　　　　　　　所	

	　　　（法人である場合）	
	（ふりがな）
名　称	住　　　　　　　　　　　　所	
			
法定代理人（申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合）	
　	（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
			住　　　　　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふりがな）
名　称	住　　　　　　　　　　　　所	
			
	役員（法定代理人が法人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
		役 職 名・呼 称	住　　　　　　　　　　　　所	

				
				
役員（申請者が法人である場合）	
	（ふりがな）
氏　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
		役 職 名・呼 称	住　　　　　　　　　　　　所	

				

				

（第３面）
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資している者があるとき）	
	
	発行済株式の
総数		出 資 の 額		
		株			
	（ふりがな）
氏名又は名称		保有する株式の数又は出資の金額	本　　　　　　　　　籍	
		生年月日			
			割　　　　　合	住　　　　　　　　　所	

					

					

廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）	生 年 月 日	本　　　　　　　　　　　　籍	
	氏　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　　　　　所	

				

				

				
				
備考	
１　※欄は記入しないこと。	
２　「法定代理人」の欄から「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人」までの各欄については、該当する全ての者を全て記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。	
３　「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。	
４　豊田市長が定める部数を提出すること。	
	
※手数料欄	

添付書類及び図面（収集運搬業）	
１　変更後の事業計画の概要を記載した書類
２　変更に係る事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図
３　申請者が２に掲げる施設の所有権を有すること（申請者が所有権を有しない場合には、使用する権原を有すること）を証する書類
４　変更に係る事業を行うに足りる技術的能力を説明する書類
５　変更に係る事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
６　申請者が法人である場合には、直前３年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
７　申請者が個人である場合には、資産に関する調書並びに直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
８　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
９　申請者が個人である場合には、住民票の写し
１０　申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからルまでに該当しないものであることを誓約する書面
１１　申請書第２面及び第３面に記載された者が豊田市暴力団排除条例（平成２３年条例第３０号）第２条で規定する暴力団、暴力団員、暴力団関係者及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しないものでないことを誓約する書面
１２　申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合には、その法定代理人の住民票の写し
１３　申請者が法人である場合には、役員の住民票の写し
１４　申請者が法人である場合において、発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の住民票の写し（これらの者が法人である場合には、登記事項証明書）
１５　申請者に廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人がある場合には、その者の住民票の写し
１６　当該事業を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を有することを説明する書類
１７　市税の納税証明書
１８　申請者が市外に本社・本店がある法人の場合で、市内の事務所が支社・支店登記されていないときは、豊田市に提出した法人等の設立届又は事務所等の開設届の写し
１９　市処理施設以外で処理する場合は、当該施設が廃棄物の受入を承諾する書類
２０　その他市長が必要と認める書類

※　２、３、１８の書類及び図面については、その内容に変更がない限り、添付を要しない。

添付書類及び図面（処分業）	
１　変更後の事業計画の概要を記載した書類
２　変更に係る事業の用に供する施設（保管の場所を含む。）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面
３　申請者が２に掲げる施設の所有権を有すること（申請者が所有権を有しない場合には、使用する権原を有すること）を証する書類
４　当該施設が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第８条第１項の許可を受けた施設である場合は許可証の写し、法第１５条の２の５の届出をし受理された施設である場合は受理書の写し
５　一般廃棄物の処分（埋立処分を除く。）を業として行う場合には、当該処分後の一般廃棄物の処理方法を記載した書類
６　変更に係る事業を行うに足りる技術的能力を説明する書類
７　変更に係る事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
８　申請者が法人である場合には、直前３年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
９　申請者が個人である場合には、資産に関する調書並びに直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
１０　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
１１　申請者が個人である場合には、住民票の写し
１２　申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからルまでに該当しないものであることを誓約する書面
１３　申請書第２面及び第３面に記載された者が豊田市暴力団排除条例（平成２３年条例第３０号）第２条で規定する暴力団、暴力団員、暴力団関係者及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しないものでないことを誓約する書面
１４　申請者が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合には、その法定代理人の住民票の写し
１５　申請者が法人である場合には、役員の住民票の写し
１６　申請者が法人である場合において、発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者があるときは、これらの者の住民票の写し（これらの者が法人である場合には、登記事項証明書）
１７　申請者に廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第４条の７に規定する使用人がある場合には、その者の住民票の写し
１８　当該事業を的確に、かつ、継続して行うに足りる経理的基礎を有することを説明する書類
１９　市税の納税証明書
２０　その他市長が必要と認める書類

※　２、３、４、５の書類及び図面については、その内容に変更がない限り、添付を要しない。