様式第15号(第13条関係)
浄化槽清掃業許可申請書
年　　月　　日
　　　豊田市長　様
住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　
TEL(　　)　　―
法人にあっては、その名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名

事務所の所在地	　	
車庫の所在地	　	
車両、器材等の種類及び数量	　	
環境省関係浄化槽法施行規則第11条第4号に規定する能力を有する者の氏名及び経験年数	氏名	種別	経験年数	
	　	　	　	
従業員の数	役員	常雇	臨時等	計	
	常勤	非常勤	運転手	作業員	事務員	運転手	作業員	事務員		
	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
1月の最大清掃能力	kl／月　　　（基数　　　　　基／月）	
既に浄化槽清掃業の許可を有している場合(他市町村のものを含む。)にはその許可番号	市町村名	許可番号	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

添付書類及び図面

	
1　事務所の位置図(車庫が事務所と異なる場合は、別に位置図を添付すること。借地の場合は賃貸借契約書の写し又はそれに類する書類を添付すること。)
2　保有車両一覧表(申請者と車両所有者が異なる場合は、賃借契約書の写し又はそれに類する書類を添付すること。)
3　保有器材等の一覧表
4　従業員名簿
5　事業実績(毎月提出する作業報告書の数値と一致すること。)
6　申請者が個人の場合は、その住民票の写し
7　申請者が法人の場合は、登記事項証明書及び定款
8　申請者が浄化槽法第36条第2号イからヌまでに該当しない旨を記載した書類
9　保有車両の写真(1車につき2枚、右前方からの全体写真で登録番号が確認できるもの及び側面からの全体写真で屋号等が確認できるもの)
10　保有車両ごとの車検証の写し
11　申請者が法人である場合は、直近事業年度における貸借対照表及び損益計算書の写し
12　申請者が個人の場合は、直近年度の所得税の納付済額を証する書類
13　資格等の写し