様式第1号(第4条関係)

し

屎尿浄化槽調書
年　　月　　日
　豊田市建築主事　様
建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　

　豊田市建築基準法施行細則第4条第1項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記	
※	確認済証番号及び確認済証交付年月日	　　第　　　　号　　　　　　　　　年　　月　　日	
1	設置場所	　	
2	設計者の資格、住所及び氏名
建築士事務所名	(　　　　)建築士　第　　　号　　電話　　　　(　　)

　　　　　　　　　(　　)建築士事務所(　　)第　　　号	
3	浄化槽工事業者(特例浄化槽工事業者)の住所、氏名、登録(届出受理)番号等	電話　　　(　　)　　　	
		愛知県知事(	登
届	―　　　)第　　号	
		登録(届出受理)年月日　　　年　　　月　　　日	

し

4	浄化槽設備士の住所、氏名、免状交付番号等	電話　　　(　　)　　　

第　　　号　交付年月日　　　　　年　　月　　日　	
5	屎尿浄化槽を設置する建物の用途等	用途　　　　　　延べ面積又は戸数　　　　　　	m2
戸	
6	浄化槽の名称	　	
7	構造方法の区分	□　昭和55年建設省告示第1292号第　　　第　　　号
□　建築基準法第68条の26に基づく構造方法等の認定
　　認定番号　　　　　　認定日　　　　　年　　月　　日	
8	処理方法	方式	
9	処理能力	人槽
日平均汚水量　m3／日	10　水質	BOD(　)mg／l以下	
11	JISA3302による処理対象人員算定計算	
(処理対象人員　　　　人)	
12	放流場所	□　側溝
□　その他(　　　)	13　放流方法	□　自然放流
□　汲上げ放流	
14	建築基準法に基づく型式適合認定等	□　型式適合認定(法第68条の10)
□　型式部材等製造者の認証(法第68条の11)
　　認定(認証)番号　　　認定(認証)日　　年　　月　　日	
15	浄化槽法に基づく型式認定	認定番号　　　　　　　　認定日　　　　年　　月　　日	
　備考　1　※印の欄には、記入しないでください。
　　　　2　便所及び浄化槽の位置並びに屋外排水管経路を明示した配置図を添付してください。ただし、確認申請図書に記載されている場合には不要です。

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　　　　3　認定型以外の浄化槽の場合は、2の添付図書のほかに各室の容量及び汚水量等の計算書並びに屎尿浄化槽構造詳細図を3部ずつ添付してください。