様式第10号(第12条の2関係)

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屎尿浄化槽工事完了報告書
年　　月　　日
　豊田市建築主事　様
建築主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　

　豊田市建築基準法施行細則第4条第1項の規定に基づき、下記の屎尿浄化槽の工事が完了したので報告します。
記	
1	確認済証番号及び確認済証交付年月日	　　第　　　　号　　　　　　　　　年　　月　　日	
2	設置場所	　	
3	浄化槽の名称	　	
4	構造方法の区分	□　昭和55年建設省告示第1292号第　　　第　　　号
□　建築基準法第68条の26に基づく構造方法等の認定
　　　　認定番号　　　　認定日　　　　年　　月　　日	
5	処理方法	方式　　	
6	処理能力	人槽
日平均汚水量　　m3／日	7　水質	BOD　　mg／l以下	
8	建築基準法に基づく型式適合認定等	□　型式適合認定(法第68条の10)
□　型式部材等製造者の認証(法第68条の11)
　　認定(認証)番号　認定(認証)日　　　年　　月　　日	
9	浄化槽法に基づく型式認定	認定番号　　　　　　　　認定日　　　　年　　月　　日	
10	浄化槽工事業者(特例浄化槽工事業者)の住所、氏名、登録(届出受理)番号等	電話　　　(　　)　　　	
		愛知県知事(	登
届	―　　　)第　　号	
		登録(届出受理)年月日　　　年　　　月　　　日	
11	浄化槽設備士の住所、氏名、免状交付番号等	電話　　　(　　)　　　　　

第　　　　　号　交付年月日　　　　　年　　　月　　　日	
12	完了確認年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
13	使用開始予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日