様式第11号(第15条関係)

(表)

道路位置指定申請書
年　　月　　日　
　　　豊田市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　
　　建築基準法第42条第1項第5号に規定する道路の位置を次のとおり指定してください。	
指定道路	道路番号	幅員	延長	地名及び地番	
	号	m	m	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
道路位置	地名及び地番	面積	所有者の氏名	借主の氏名	
	　	㎡	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	合計	筆	　	　	　	
工事着手予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
標示の方法	　	
※	受付	※	　備考	
　	　	
※	指定番号	第号	※	指定年月日	年　　月　　日	

(裏)

承諾書	道路との関係	土地、建物又は工作物の所在地	関係者	
			住所	氏名	
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
	　	　	　	
印	
		　	　		
設計者の住所及び氏名	電話　　(　　)　　　	
　備考　1　「道路との関係」欄には、土地の所有者、土地の借主、建物の所有者、建物の借主、工作物の所有者又は工作物の借主の別を記入してください。
　　　　2　「関係者」欄の印は、実印を押してください。
　　　　3　※印の欄には、記入しないでください。