様式第11号の2(第15条の3関係)
適用除外保存建築物指定申請書
年　　月　　日　
　　　豊田市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　　建築基準法第3条第1項第3号の規定による指定をしてください。	
設計者の住所及び氏名	
電話　　　　　　　　	
敷地の位置	地名及び地番	　	
	都市計画区域	用途地域	防火地域	その他の区域・地域・地区・街区	
	区域内・区域外	　	　	　	
主要用途	　	申請部分の用途	　	
工事種別	新築・増築・改築・移転・用途変更・大規模の修繕・大規模の模様替	
建築物の構造	　	建築物の階数	地上　階　　地下　階	
建築物の最高の高さ	m	建築物の軒の高さ	m	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	敷地面積に対する割合	敷地面積に対する割合の限度	
敷地面積	㎡	㎡	㎡			
建築面積	㎡	㎡	㎡	／10	／10	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	／10	／10	
工事着手予定日	年　　月　　日	工事完了予定日	年　　月　　日	
その他必要な事項	豊田市文化財保護条例等による指定状況
　指定番号
　名称	指定年月日　　年　　月　　日	
※受付欄	　	※備考	　	
※指定番号	第号	※指定年月日	年　　月　　日	
備考　※印の欄には、記入しないでください。