様式第16号(第18条関係)
建築協定変更・廃止認可申請書
年　　月　　日　
豊田市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　
(代表者)氏　名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　	
建築基準法第	74	条第1項の規定により、建築協定の	変更	の認可をしてください。	
	76		廃止		
(1)
	　建築協定の認可の日付、番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　第　　　　号	
建築協定及び建築協定区域等の変更の概要	(2)	協定の目的	　	
			　	
	(3)	建築物に関する基準	建築物に関する敷地・位置・構造・用途・形態・意匠・設備に関する基準	
			　	
	(4)	有効期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの　　年　　月間　　	
			　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの　　年　　月間　　	
	(5)	違反があった場合の措置　　　　	　	
			　	
	　	建築協定区域	建築協定区域隣接地	
	(6)	地名地番	　	　	
			　	　	
	(7)	面積	㎡	㎡	
			㎡	㎡	
	(8)	地域地区	都市計画区域	用途地域	防火地域	その他の区域・地域・
地区・街区	
			内・外	　	　	　	
			内・外	　	　	　	
(9)

	土地の所有権者等の人数(上段)及び協定の廃止に合意する土地の所有権者等の人数(下段)	土地の所有権者　　　	建築物の所有を目的とする　　　　　　　　　　	法第77条に規定する建築物の借主	合計	
			地上権者	賃借権者			
		人	人	人	人	人	
		人	人	人	人	人	
(10)
	上欄の合計の下段の上段に対する割合	％　	
※	受付欄	その他事項	
　		
※	認可の日付、番号	　　年　月　日　第　号	※	公告の日付	　年　月　日	
　備考　1　※印の欄には、記入しないでください。
　　　　2　(2)から(8)までの欄は、上段に変更前のもの、下段に変更後のものを記入してください。
　　　　3　(9)及び(10)の欄は、建築協定を廃止する場合に記入してください。