様式第1号(第7条関係)
扶養親族届
受付年月日　　　　年　　月　　日	決定者	検討者	起案責任者	
提出年月日　　　　年　　月　　日				
所属

　	職名

　	職員番号
　　　－　　　
　	氏名

	配偶者	
				有無	
増・減	扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同別居	年収額(職業)	異動年月日	届出の事由	
増
減	フリガナ	　	年月日	同居
・
別居	　	年　月　日	　	
	　	　	　							
増
減	フリガナ	　	年月日	同居
・
別居	　	年　月　日	　	
	　	　	　							
増
減	フリガナ	　	年月日	同居
・
別居	　	年　月　日	　	
	　	　	　							
増
減	フリガナ	　	年月日	同居
・
別居	　	年　月　日	　	
	　	　	　							
増
減	フリガナ	　	年月日	同居
・
別居	　	年　月　日	　	
	　	　	　							
扶養親族たる子、父母等がある職員の配偶者の有無の異動	異動内容	無→有・有→無	異動年月日	年　月　日	
上記のとおり扶養親族の異動を認定する　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
(注)　1　太枠内のみ記入してください。
2　配偶者欄、増減欄及び異動内容欄には、該当する事由に○を付けてください。
3　年収額欄には、勤労所得(給与収入)のほか年金収入、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入してください。
4　異動年月日欄には、扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合、扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合、又は配偶者の有無に異動があった場合に事実の生じた日を記入してください。
5　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(婚姻、離職、出生、満60歳以上等)、又は扶養手当を受ける事実の無くなった事由(離婚、就職、死亡、満22歳以上等)を記入してください。
6　この届は、事実の発生から15日を経過する日までに提出してください。
7　添付書類	婚姻・離職	所得証明、退職証明、離職票	
(写しで可)	雇用保険受給開始・終了	
　	　	雇用保険受給資格証書	
	出生・死亡	無	
	扶養親族の就職	就職の年月日が確認できるもの	
この他に、年金受給者は年金証書・年金額改定通知書が必要です。また、届出の事由、扶養親族の状況により他の書類及び他の親族に関する書類が必要になる場合があります。