様式第２号（第１０条関係）
通勤手当認定申請書
  受付年月日    　　  年    月    日	決定者	検討者	起案責任者	
 提出年月日   　　    年    月    日				
所属	職名
　　　　　	職員番号
        　　―	氏名	
 　住所
	
届出理由	□ 新規
□ 住居等の変更
□ 勤務公署変更  （　勤務公署　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  ）
□ 通勤経路又は方法の変更
□ 運賃等の負担額の変更
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 届出理由の発生年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
通勤方法	□ 交通機関　　
□ 交通用具利用
□ 交通機関交通用具併用
□ 徒歩	
住居から勤務公署までの経路
添付の地図に自宅及び勤務公署を赤点で付し、通勤経路を赤線で記入
	
 交
 通
 機
 関
 利
 用
	順路	交通機関名・路線名	利用区間	運賃（片道料金）	運賃（６か月定期料金）	
	 １	
	～	円	円	
	 ２	
	～	円	円	
	 ３	
	～	円	円	
	 ４	
	～	円	円	
	                             総     額	円	円	
 交通用具利用等通勤距離（キロメートル単位で小数点以下第２位を四捨五入し
小数点以下第１位まで記入）       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ｋｍ	
認

定	 １　交通機関         　　　　 月額運賃        　  円	 
左記のとおり認定する
 　　　 年    月    日

（□　住居認定　　　　）	
	 ２　交通用具　　　   　　　　通勤距離         　ｋｍ		
	３　交通機関・交通用具併用　  月額運賃     　     円
            　　　　　　交通用具使用距離          ｋｍ		
	 ４　徒　　歩　　　   　　　　 通勤距離         　ｋｍ		
前回認定：１交通機関　　 　円　２交通用具　　ｋｍ　３併用　　　　円　　　ｋｍ　４徒歩	
注意
　１　太枠内のみ記入し、□のところは該当するものにレ印をつけてください。
　２　この申請書は、事実の発生から１５日を経過する日までに提出してください。
　３　「交通機関利用」欄には、交通機関を利用する方のみ記入してください。
　４　通勤手当は、経済的で最も合理的な経路で認定するため申請と異なる場合があります。