様式第3号(第20条関係)
単身赴任手当認定申請書
受付年月日　　年　　月　　日	決定者	検討者	起案責任者	
提出年月日　　年　　月　　日				
所属
　	職名
　	職員番号
　　　　－　　　	氏名
	
勤務公署名
	所在地
	
届出理由	□　新規　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　手当既支給者の勤務公署異動
□　手当既支給者の転居(□本人　□配偶者)
□　その他(　　　　　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
異動の発令年月日(新規のみ)	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
異動直前の本人の住居(新規のみ)	　	
異動直前の同居者
(新規のみ)	□配偶者　　　　　　　　　　　　　　□子(生年月日　　年　　月　　日)
□子(生年月日　　年　　月　　日)　　□子(生年月日　　年　　月　　日)	
現在の本人の住居	　	
現在の本人の住居における同居者	□子(生年月日　　年　　月　　日)　　□子(生年月日　　年　　月　　日)
□その他(続柄　　　　　　　　　)　　□その他(続柄　　　　　　　　　)	
現在の配偶者の住居	異動直前の本人の住居と　□　同じ
　　　　　　　　　　　　□　異なる(入居年月日　　　年　　月　　日)	
配偶者と別居した事情及び年月日	事情　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別居した年月日
　　年　　月　　日	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	通勤方法(　　　　)　　住居から(　　　経由)　　　まで　　　．　　　㎞

通勤方法(　　　　)　　　　から(　　　経由)　　　まで　　　．　　　㎞	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	通勤方法(　　　　)　　住居から(　　　経由)　　　まで　　　．　　　㎞

通勤方法(　　　　)　　　　から(　　　経由)　　　まで　　　．　　　㎞	
配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	交通方法(　　　　)　　住居から(　　　経由)　　　まで　　　．　　　㎞

交通方法(　　　　)　　　　から(　　　経由)　　　まで　　　．　　　㎞	
認定	単身赴任にかかる距離　　　　　　　　　　　　　㎞

規則第17条第3項の規定による加算　(　㎞～　㎞)	左記のとおり認定する

　　　年　　月　　日	
(注)　1　太枠内のみ記入し、□のところは該当するものにレ印を付けてください。
2　この申請書は、事実の発生から15日を経過する日までに提出してください。
3　在勤する公署が移転した者にあっては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入してください。
4　職員以外の地方公務員、国家公務員その他市長が規則で定める者から人事交流等により引き続き給料表の適用を受けることとなった者にあっては、「異動」とあるのを「適用」と読み替えて記入してください。
5　配偶者のない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子」と読み替えて記入してください。
6　「通勤(交通)方法」欄には、通勤等の順路に従い、徒歩、路線名等の別を記入してください。