様式第4号(第25条の2関係)
B　　C　　D　　E　　F
管理職員特別勤務実績簿
年　　　月　　　日決定	所属名	　	決定者	検討者	　	起案責任者	
	所属コード	　	　	　	　	　	　	　					
職名	氏名	時間数	勤務した日、時間及び業務内容	
職員番号	事業番号		月日・曜日	勤務した時間	勤務した業務内容	
職名	　	時間		分	月　　日	:　　～　　:	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				曜日			
職名	　	時間		分	月　　日	:　　～　　:	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				曜日			
職名	　	時間		分	月　　日	:　　～　　:	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				曜日			
職名	　	時間		分	月　　日	:　　～　　:	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				曜日			
(注)　1　この様式は、管理職員が週休日(土曜日及び日曜日)、祝日法による休日及び年末年始の休日(12／29～1／3)、これらの日以外の日の午前0時から午前5時までの間に下記の業務に勤務した場合において、管理職員特別勤務手当を支給するために提出するものです。
　　　　(1)　災害救助法の適用を受けた災害救助業務
　　　　(2)　災害対策基本法に基づく災害対策本部の業務
　　　　(3)　武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律に基づく国民保護対策本部及び緊急対処事態対策本部の業務
　　　　(4)　新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく新型インフルエンザ等対策本部の業務
　　　　(5)　公職選挙法の適用を受ける選挙に係る立候補届受付事務、期日前投票の投票事務及び選挙実施当日の投票事務、開票事務その他選挙に関連する業務
　　　2　上記の勤務をした場合で、週休日を振り替え又は代休を取得したときは、この様式ではなく、別様式「週休日振替等命令票」を提出してください。この場合は、管理職員特別勤務手当の支給はありません。
　　　　　(記入例)　選挙の開票事務で日曜日の午後9時から翌日の月曜日午前3時まで勤務した場合は、時間数の欄に「6時間00分」と、勤務した時間の欄に「21：00～3：00」と記入する。