様式第６号（第４４条関係）

住居手当認定申請書
受付年月日    　　     年    月    日	決定者

	検討者	起案責任者	
 提出年月日    　　     年    月    日				
 所属
	 職名
	 職員番号
　　　　　－	氏名	
届
出
理
由	□１　新規　
□２　支給要件の喪失　（□　転居（借家→持家）　　□　名義変更　　□　その他（　　　　　　））
□３　転居　（借家→借家）　※１及び２に該当する場合を除く
□４　契約関係の変更　（借主・貸主の変更等）
□５　家賃額の改定　
□６　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日（入居年月日等）　　　　　　年　　　月　　　日	

借
家
・
借
間	契約年月日	 　　　　 年　　 月　　 日	契約期間	　　　　　　年　　　月　　　日～
　　　　　　年　　　月　　　日	
	入居年月日	 　　　　 年　　 月　　 日			
	所 在 地		
	種   類	 □ 借家　　□ 借間　　□ まかない付下宿	
	住宅の所有者	 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　続柄	
	住宅の貸主	 住所                                氏名　　　　　　　　　　続柄	
	名義上の借主	 □ 本人　
□ 扶養親族（氏名　　　　　　　　続柄　　　　）	
		共同名義人が　□ いる　（共同借主氏名　　　　　　　　続柄　　　　）
□ いない	
	家 賃 等
（月 額）	 月額          円（　　   年   月   日から）
※上記家賃等には、電気、ガス、水道等の料金、共益費、駐車場代等を含めないこと。	家賃とは別に負担する費用
共益費　　　　　　円
駐車場　　　　　　円	
全
て
の
同
居
人	職員番号	氏　名	続柄	職員番号	氏　名	続柄	

							

認

定	０　支給なし	
	７　単身赴任手当支給対象者等（月額家賃額                  円）	
	８　借家・借間（月額家賃額                  円）	
	 上記のとおり認定する。     　　　　　　年　　　月　　　日　　（□　通勤認定　　　　）	
備考：	
記入上の注意
　１　太枠内のみ記入し、□のところは該当するものにレ印を付けてください。
　２　全ての同居人欄は同居している者の全て（本人は除く。）について記載し、同居人が豊田市の職員の場合は職員番号も記載してください。また、単身赴任手当支給対象者は、転居前住居の全ての同居人と置き換えて記入してください。
　３　この申請書は、事実の発生から１５日を経過する日までに提出してください。
添付書類（写しで可）　※このほかに他の書類が必要になる場合があります。
　１　新規：賃貸借契約書、直近家賃支払領収書
　２　支給要件の喪失：（転居前の借家に係る）最終家賃の支払領収書
　３　転居：賃貸借契約書、直近家賃支払領収書、転居前の借家に係る最終家賃の支払領収書
　４　契約関係の変更：賃貸借契約書
　５　家賃額の改定：家賃額変更通知書、直近家賃支払領収書