様式第１１号（第１２条関係）
年　　月　　日　	
	
一般廃棄物処理手数料減免申請書	
	
　豊田市長　様	
	
	　　　　申請者　住所　	
	　　　　　　　　氏名	
	　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	
		
利用施設	□渡刈クリーンセンター
□緑のリサイクルセンター　	□藤岡プラント
□グリーン・クリーンふじの丘　	
一般廃棄物
の種類	□家庭系　　　　　　　　 □事業系	
一般廃棄物
の数量	㎥ 　・　ｔ	
搬入方法	□自ら搬入　□許可業者による搬入　□市による搬入	

申請理由
（減免申請区分）	□生活扶助
□り災 □住宅　□居住部分が１／２以上の併用住宅　□家財道具 
　　　　□事務所等　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
第　　　　号	
一般廃棄物処理手数料減免承認書	
	
　この申請について、豊田市一般廃棄物の減量及び適正処理に関する条例第２７条第３項の規定により、下記のとおり減免します。	
	
記	
	
　１　該当事由　　規則第１２条第１項第　号	
　２　減 免 率　　　　　　　％	
　３　減免期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　４　意　　見　　	
	
　　　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　豊田市長　　　　　　　　　印