様式第21号(第19条関係)
年　　月　　日
作業報告書(　　月分)
　　　豊田市長　様
住　所
氏　名　　　　　　　　　

し尿くみ取り	処理施設名	逢妻衛生処理場	砂川衛生プラント	
	処理場搬入延べ回数	回	回	
	くみ取り箇所数	箇所	箇所	
	収集処理量	kl
・	kl
・	
し尿浄化槽	処理施設名	逢妻衛生処理場	砂川衛生プラント	
	処理場搬入延べ回数	回	回	
	清掃基数
汚泥量
人槽	清掃基数	汚泥量	清掃基数	汚泥量	
	15人以下	基	kl
・	基	kl
・	
	16人～50人	基	kl
・	基	kl
・	
	51人～100人	基	kl
・	基	kl
・	
	101人～200人	基	kl
・	基	kl
・	
	201人～500人	基	kl
・	基	kl
・	
	501人以上	基	kl
・	基	kl
・	
	合計	基	kl
・	基	kl
・	

　注)　小数点第2位まで記入すること。