様式第11号(第19条関係)
(表)

豊田市林道工事施行承認協議書

　豊田市長　様

　	協議日　　　　　　　年　　月　　日	
協議者	住所(〒　　　―　　　　)	
	氏名

　　電話番号	
林道の路線名称	豊田市　　　　　　　　　　　地内
林道　　　　　　　　　　　線	
施行の目的	　	
構造	　	
数量	　	
工事実施方法及び施行者名	　	
工事の期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
添付書類	　	
備考
(安全対策等)	　	

(裏)

条件

1　工事を施行しようとするときは、あらかじめ市長に届け出てその指示を受け、下記の道路工事施行承認標識を設置すること。
2　工事は、申請書のとおり施行すること。
3　工事の施行の各段階において、工事の施行状況が分かる写真を撮影すること。
4　工事中は工事標識を設け、夜間は赤色灯により交通事故が起きないよう特に注意すること。
5　工事が終了したときは、市長に届け出て検査を受けること。
6　道路敷地に設けた工作物、物件又は施設は、工事終了の検査後は市に帰属するものとする。
7　工事に関する一切の費用は、申請者の負担とすること。
8　器材その他土砂等を道路敷上に放置し、交通に支障を来さないこと。
9　工事中に他の構造物を破損した場合は、市に連絡の上、速やかに原型復旧すること。
10　工事の施行は、林道の通過交通に支障を来さないよう十分注意すること。なお、当該搬出、搬入等により路面を汚染した場合は、申請者において直ちに清掃すること。
11　この施設が交通に著しい支障を来し、又は使用目的の変更等により道路の維持管理上の必要が生じた場合は、条件を追加し、又は変更することがあること。
12　豊田市林道管理規則を厳守すること。
13　その他不明な点については、その都度市と協議すること。

記

林道工事施行承認標識

　申請者　住所
　　　　　氏名

　承認年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　承認番号　　　　　　　豊　　発第　　　　　号
　施行目的
　施行構造
　施行数量
　工事期間　　　　自　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　至　　　　年　　　月　　　日

豊田市	
備考　標識の大きさは、縦60センチメートル、横50センチメートルとする。