様式第10号(第13条関係)
豊田産業文化センター利用変更許可申請書
　　豊田市長　様
注意　記入上の注意をお読みになってからご記入ください。	申請日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者名	代表者氏名	窓口へ来た人(フリガナ)(申請者と異なる場合のみ)	
主催者名(申請者と異なる場合のみ)	会場責任者氏名	
住所(〒　　　　―　　　　)	電話番号
(　　　　)　　　　―　　　　	
行事の名称	内容	
変更内容
　　　　□　利用施設の変更　□　利用日時の変更　□　本番時間の変更　□　その他の変更	
変更前の利用施設・本番時間・その他	
変更前の利用日時　(曜日)	午前	午後	夜間	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
変更後の利用施設・本番時間・その他	
変更後の利用日時　(曜日)	午前	午後	夜間	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
変更理由	
変更前使用料
円	変更後使用料
円	追加徴収
円	
利用許可年月日
年　　月　　日	利用許可番号
号	変更許可年月日
年　　月　　日	変更番号
号	
備考	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。
　3　複数の施設を更新する場合で、日時によって施設が異なるときは該当する時間帯の(　)の中に施設名を記入してください。
　4　時間区分のうち、午前は9：00～13：00、午後は13：00～17：00、夜間は17：00～21：30とします。
　　ただし、ホールにおいては、午前は9：00～12：00、午後は13：00～17：00、夜間は18：00～21：30とします。
使用料
円	　	領収日付印	　	決定者	検討者	検討者	検討者	起案責任者	
		　							
許可年月日
　　年　　月　　日									
　	許可番号
号									
備考　産業科学センター(工作室を除く。)及び教養文化センターにおいては、この様式中「豊田市長」とあるのは、「指定管理者」とする。