様式第11号(第13条関係)
豊田産業文化センター利用変更許可書
　	申請日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者名
様	代表者氏名	窓口へ来た人(フリガナ)(申請者と異なる場合のみ)	
主催者名(申請者と異なる場合のみ)	会場責任者氏名	
住所(〒　　　　―　　　　)	電話番号
(　　　　)　　　　―　　　　	
行事の名称	内容	
変更内容
　　　　□　利用施設の変更　□　利用日時の変更　□　本番時間の変更　□　その他の変更	
変更前の利用施設・本番時間・その他	
変更前の利用日時　(曜日)	午前	午後	夜間	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
変更後の利用施設・本番時間・その他	
変更後の利用日時　(曜日)	午前	午後	夜間	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
　　年　　月　　日(　　)	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	□	□(　　　　　　　　　　)	
変更理由	
変更前使用料
円	変更後使用料
円	追加徴収
円	
利用許可年月日
年　　月　　日	利用許可番号
号	変更許可年月日
年　　月　　日	変更番号
号	
備考	
豊田市長　　　　　　　　　　印
使用料の還付について
　1　時間区分のうち、午前は9：00～13：00、午後は13：00～17：00、夜間は17：00～21：30とします。
　　ただし、ホールにおいては、午前は9：00～12：00、午後は13：00～17：00、夜間は18：00～21：30とします。
　2　使用料の計算において、10円未満の端数は切り捨ててあります。
使用料
円	　左記のとおり領収いたしました。	領収日付印	　	
		　		
許可年月日
　　年　　月　　日				
　	許可番号
号				
備考　産業科学センター(工作室を除く。)及び教養文化センターにおいては、この様式中「豊田市長」とあるのは、「指定管理者」とする。